文書送達(dá)回證
（ ）
送達(dá)機(jī)關(guān)名稱（蓋章）： 岳陽市君山區(qū)水利局
送達(dá)文書名稱及文號
受送達(dá)人名稱或姓名
送 達(dá) 時 間
送 達(dá) 地 點(diǎn)
送 達(dá) 方 式
收件人簽名（或蓋章）及收件日期
（與受送達(dá)人的關(guān)系： ）
年 月 日
送達(dá)人（簽名）
備 注