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關(guān)于印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕14號

各市州醫(yī)療保障局：

    為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合原裁量基準(zhǔn)適用情況，我局重新制定了《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省醫(yī)療保障局

2024年4月26日

    （此件主動公開）

湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法

第一章  一般規(guī)定

    第一條  為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)和《湖南省規(guī)范行政裁量權(quán)辦法》（湖南省人民政府令244號）、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

    第二條  本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當(dāng)事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。

    本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，是指醫(yī)療保障行政部門對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，從而形成的具體適用規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

    第三條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)堅持公正、公開原則，堅持處罰與教育相結(jié)合原則，堅持處罰法定、程序正當(dāng)?shù)脑瓌t，依法合理行使裁量權(quán)。

    第四條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

    第五條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

    違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

第二章  行政處罰裁量檔次的劃分及其適用情形

    第六條  根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會危害程度，將違法行為劃為輕微違法行為、一般違法行為、較重違法行為、嚴(yán)重違法行為等四種情形，分別對應(yīng)“輕微（D檔）”“一般（C檔）”“較重（B檔）”“嚴(yán)重（A檔）”四個裁量階次。

    符合法定不予處罰，依法不予處罰。符合免予處罰、減輕處罰、從輕處罰情形的，應(yīng)當(dāng)免罰減罰輕罰。

    第七條  有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)不予處罰：

    （一）違法事實不清，證據(jù)不足的；

    （二）違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的；

    （三）未滿14周歲的未成年人實施違法行為的；

    （四）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時實施違法行為的；

    （五）除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外，當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的；

    （六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予處罰的其他情形。

    違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。

    第八條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

    （一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的；

    （二）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

    （三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

    （四）主動供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的；

    （五）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的；

    （六）主動投案向行政機(jī)關(guān)如實交代違法行為的；

    （七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

    第九條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

    （一）尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

    （二）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

    第十條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

    （一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；

    （二）責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

    （三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

    （四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的；

    （五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

第三章  行政處罰裁量權(quán)的實施規(guī)則及程序

    第十一條  醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰的，應(yīng)當(dāng)在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

    第十二條  法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定對行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫(yī)療保障行政部門可以選擇適用；法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)并處，或者應(yīng)當(dāng)先沒收違法所得再作其他處罰的，不得選擇適用。

    第十三條  除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

    （一）罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值，減輕處罰應(yīng)低于最低罰款數(shù)額。

    （二）罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)，減輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)。

    第十四條  同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。

    同時具有兩個第八條或第九條規(guī)定情節(jié)的、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。

    同時具有三個及以上第八條或第九條規(guī)定情節(jié)的、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次的0.5倍實施減輕處罰。

    同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

    符合免予處罰情形的，優(yōu)先適用免罰裁量。

    第十五條  行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后，需要對違法行為實施行政處罰的，案件承辦部門應(yīng)當(dāng)制作案件調(diào)查終結(jié)報告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應(yīng)當(dāng)載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

    第十六條  各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)時，應(yīng)當(dāng)充分保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對當(dāng)事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當(dāng)采納。不得因當(dāng)事人的陳述申辯而加重處罰。

    第十七條  違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家和湖南省有關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，不得以行政處罰代替追究刑事責(zé)任。 

第四章  對行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督

    第十八條  各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過集體討論、法制審核、結(jié)果公開等方式加強(qiáng)對行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督。上級醫(yī)療保障行政部門要建立行政執(zhí)法評議考核、行政處罰案卷評查等制度，加強(qiáng)對下級醫(yī)療保障行政部門行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時糾正。

    第十九條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

    （一）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

    （二）在同一時期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

    （三）依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

    （四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

    第二十條  因行使行政處罰裁量權(quán)不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)療保障行政處罰顯失公正，構(gòu)成執(zhí)法過錯的，應(yīng)當(dāng)限期改正并依照相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員的過錯責(zé)任。

第五章  附則

    第二十一條  本辦法是全省醫(yī)療保障行政處罰裁量執(zhí)行的指導(dǎo)性文件，法律、法規(guī)、規(guī)章或國家醫(yī)療保障局、湖南省人民政府對規(guī)范行政處罰裁量權(quán)另有規(guī)定的，適用其規(guī)定。

    第二十二條  湖南省醫(yī)療保障局依據(jù)本辦法制定《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》（以下簡稱《裁量基準(zhǔn)》）和《湖南省醫(yī)保領(lǐng)域免予行政處罰清單》（以下簡稱《免罰清單》）�！恫昧炕鶞�(zhǔn)》《免罰清單》對有關(guān)違法行為未作規(guī)定或規(guī)定不明確的，應(yīng)當(dāng)參照本辦法的相關(guān)要求，結(jié)合案件實際，綜合考量作出行政處罰決定。

    第二十三條  本辦法自2024年4月26日施行，有效期五年。原《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）同步廢止。

    附件：1.湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

          2.湖南省醫(yī)保領(lǐng)域免予行政處罰清單

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：1、適用條件及其對應(yīng)的具體處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)中的“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。

2、序號2同時存在具體金額和比例金額適用情形的，優(yōu)先使用較低裁量階次。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2        

湖南省醫(yī)保領(lǐng)域免予行政處罰清單